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"Kostenbasierte Erstattung von Providern" bezieht sich auf eine gängige Zahlungsmethode in der Krankenversicherung. Bei kostenorientierter Erstattung leisten die Krankenversicherungen der Patienten Zahlungen an Ärzte und Krankenhäuser auf der Grundlage der Behandlungskosten für die Patienten. Versicherer, die eine kostenorientierte Rückerstattung verwenden, zahlen jedoch nicht für alles und alles. Sie zahlen nur "zulässige Kosten", die als in der Police enthalten definiert sind.
Rückblickendes Modell
Medicare, das staatliche Gesundheitssystem für US-Amerikaner 65 und älter, verwendet, wie viele private Krankenversicherer, eine kostenorientierte Erstattung von Providern. Kostenorientierte Systeme sind rückblickend oder rückwärts gerichtet: Dies bedeutet, dass sie einen Blick auf das Geschehen in der Vergangenheit werfen - die Betreuung eines bestimmten Patienten sowie die Kosten verschiedener Dienstleistungen - und darauf bezogene Zahlungen leisten. Die Alternative ist ein "prospektives" Zahlungssystem, bei dem ein Versicherer Anbieter auf der Grundlage der Pflege bezahlt, die der Patient erwartet. Zum Beispiel wird ein bestimmter Betrag für einen Patienten mit Herzinfarkt gezahlt, unabhängig von den tatsächlich anfallenden Kosten.
Bewertung der Methode
Kostenbasierte Kostenerstattungen versichern den Leistungserbringern, dass sie für die Kosten der von ihnen erbrachten Leistungen bezahlt werden, sofern sie zulässig sind. Sie versichert den Patienten auch, dass die von ihnen bezogene Pflege bezahlt wird. Einige Versicherer, insbesondere bei Managed-Care-Plänen, zahlen auf der Basis von "Capitation", wobei Anbieter einen festgelegten Betrag pro Monat erhalten, der auf der Anzahl der in einem Plan registrierten Personen basiert.